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Des décès ne sont pas rapportés au coroner en Outaouais

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Les coroners se sont inquiétés à quatre reprises que des médecins du CISSS de l’Outaouais ne respectent pas l’obligation de signaler les décès au Bureau du coroner.

À la suite d’une mort violente, obscure ou causée par négligence, la Loi sur la recherche des causes et des circonstances du décès oblige les intervenants à contacter le Bureau du coroner afin qu’il fasse enquête.

Or, depuis 2012, deux coroners ont recensé quatre cas où il y avait eu absence de divulgation adéquate au CISSS de l’Outaouais.

Dans un rapport de 2014, le coroner Paul Dionne écrit même : « le présent dossier ne fut pas soumis au coroner, c’est à la revue des [avis de décès] locaux que le coroner s’est saisi de ce décès ».

Dans un autre rapport, il indique qu’« il n’est pas acceptable qu’un [bulletin de décès] soit signé sans tenter d’établir les causes probables » de la mort.

Amendes prévues

Si le coroner Jacques Ramsay estime qu’il s’agit « d’oubli de bonne foi », il ajoute que « certaines personnes prennent cette responsabilité plus à la légère que d’autres ».

Des amendes de 125 $ à 6075 $ pour quiconque tente de nuire au coroner dans l’exercice de ses fonctions peuvent être imposées, mais aucun cas n’a été recensé. Le CISSS de l’Outaouais a finalement adopté une politique claire en ce sens en janvier 2017, cinq ans et demi après le premier cas.

Au CISSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean, deux recommandations pour des décès non rapportés ont aussi été faites en 2012 et 2014 avant qu’une note de service soit finalement envoyée en juillet 2017.

 

4 exemples de propositions tablettées

Une divulgation pleine et entière ?

À la suite du décès d’Albert Oziel à l’Hôpital général juif de Montréal, le coroner Jacques Ramsay demande à ce que les événements « entourant ce décès fassent l’objet d’une pleine et entière divulgation aux membres de la famille immédiate de monsieur Oziel ».

Questionné sur la suite des choses, le fils de M. Oziel affirme d’abord avoir bel et bien reçu une correspondance de l’hôpital en 2013... mais s’est montré cynique sur la qualité de la réponse obtenue.

« L’esprit de la recommandation n’a pas été respecté dans le dossier de mon père. [...] Ils n’ont jamais admis une certaine faute, d’aucune manière », a indiqué Avner Oziel, parlant d’un document laconique.

« Ils disaient qu’ils allaient changer leurs méthodes. Ce n’était pas à cause de la mort de mon père, ils allaient le faire anyway avec [la construction d’un nouveau pavillon] », termine M. Oziel, qui n’a pas fait plus de démarches.


Des grands formats toujours sur les tablettes

La coroner Andrée Kronström publiait deux rapports en 2012 à la suite d’autant de décès survenus par intoxication volontaire aux médicaments. Elle demande à Santé Canada de ne plus distribuer des médicaments contenant de l’acide acétylsalicylique (aspirine) en grands formats, pour faire en sorte que les quantités vendues soient sous les doses toxiques.

« Il est toujours possible d’acheter ce produit en grand format », confirme Santé Canada, qui a toutefois pris certaines mesures concernant les produits visés par la coroner, sans suivre précisément sa recommandation.

Me Kronström n’a pas paru surprise. « Quand on tombe dans une juridiction fédérale ou des compagnies pharmaceutiques qui sont à l’étranger, ça devient plus difficile », a-t-elle commenté, ajoutant que les réponses aux suggestions du coroner étaient souvent « tièdes » au niveau fédéral.

« Dès qu’on monte d’un palier, ils se sentent un peu moins concernés parce que c’est de juridiction fédérale. Il y a le jeu des pouvoirs : un organisme provincial qui fait une recommandation fédérale. C’est plus difficile, disons », affirme-t-elle.


Pas de méthode Heimlich dans les restos

Une dame qui mangeait dans un restaurant de Chambly est morte en 2015, après s’être étouffée avec son repas. À la suite de ce « décès violent », le coroner André-H. Dandavino recommandait la promotion de la formation en réanimation cardiorespiratoire et une bonne connaissance des manœuvres de Heimlich dans l’industrie de la restauration.

Le ministère du Tourisme n’a pas donné suite à la recommandation. L’Association des restaurateurs du Québec nous a renvoyés au Règlement sur les normes minimales de premiers secours et de premiers soins, qui oblige toute entreprise à assurer la présence d’un nombre de secouristes déterminés... avant de reconnaître n’avoir fait aucune promotion sur le sujet.


Deux morts pour un protocole

En mai 2013, les paramédicaux se déplacent à Sainte-Sophie pour un homme en arrêt cardiaque. Au moment d’utiliser le défibrillateur (DEA), l’appareil ne fonctionne pas. Les ambulanciers ont « utilisé leur gros bon sens » et ont appelé une autre ambulance sur les lieux afin d’utiliser leur DEA.

Puisqu’aucun protocole en ce sens n’existe, la coroner Denyse Langelier recommande donc au directeur médical national des Services préhospitaliers d’urgence de mettre en place une marche à suivre uniforme. Rien n’est fait.

Un cas similaire se produit à Québec, en 2015. Cette fois, c’est la coroner Francine Baillargeon qui recommande aux Services préhospitaliers d’urgence de mettre un protocole en place indiquant l’obligation d’émettre un avis immédiat à la centrale en cas de défectuosité d’un DEA.

Ce n’est finalement qu’en 2017, quatre ans après le premier cas, qu’une directive a été inscrite dans les protocoles d’intervention clinique des techniciens ambulanciers.