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Lac-Mégantic

Lac-Mégantic: 18 facteurs ont contribué à la tragédie dont la faible culture de la sécurité de la MMA et la surveillance inadéquate de Transports Canada

Le Bureau de la Sécurité des transports a déposé son rapport final ce matin

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LAC-MÉGANTIC - La faible culture de sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway jumelée à la surveillance inadéquate de Transports Canada ont mené à la tragédie ferroviaire de Lac-Mégantic, conclut le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

La haute direction et les enquêteurs du BST ont présenté le rapport fort attendu, qui fait un peu plus de 200 pages, au Club de golf de Lac-Mégantic.

Rien pour rassurer les gens, «malheureusement, présentement, il y a des risques que ça se reproduise», a signalé Jean Laporte, administrateur en chef des opérations du BST, avant de préciser, un peu plus tard, qu’il y a bel et bien «urgence d’agir».

«C’est la raison pour laquelle nous n’avons pas attendu la fin de l’enquête, a fait valoir M. Laporte. Certaines mesures ont été prises, mais ces mesures ne sont pas suffisantes. Il faut aller plus loin.»

L’exploitation de la MMA «était douteuse», a souligné le BST. «Une compagnie qui choisissait de limiter la vitesse sur ses voies plutôt que d’investir davantage dans ses infrastructures, qui coupait les coins ronds en matière d’entretien des moteurs et de formation», a déploré M. Laporte.

Dix-huit facteurs

En tout, dix-huit facteurs, dont l’inefficacité des freins et les défaillances de la locomotive, ont contribué à la tragédie ferroviaire de juillet 2013, rapporte le BST dans son rapport d’enquête dévoilé ce matin.

 

Les voici:

Déraillement

1) Vitesse excessive du train sur la voie: La vitesse élevée du train - environ 100 km/h -  alors qu’il franchissait la courbe à proximité du branchement de Mégantic Ouest a causé le déraillement du train

Locomotive:

2) Ennuis mécaniques non corrigés: malgré des indices importants des ennuis mécaniques de la locomotive de tête, le mécanicien de la locomotive et le contrôleur de la circulation ferroviaire de Bangor (Maine) ont convenu qu’aucune mesure corrective immédiate ne s’imposait, et la locomotive a été laissée en marche pour maintenir la pression d’air dans le train

3) Défaillance d’une réparation non standard au moteur: la défaillance de la réparation non standard qui avait été apportée au moteur de la locomotive de tête a permis à l’huile de s’accumuler dans le turbocompresseur et dans le collecteur d’échappement, ce qui a entraîné un incendie

4) Incendie dans le moteur de la locomotive: un incendie s’est déclenché dans la locomotive de tête alors que le train de la MMA était immobilisé sur la voie principale à Nantes

5) Dispositif de sécurité pas câblée pour déclencher un freinage: le câblage du dispositif de veille automatique de la locomotive de tête n’avait pas été installé de façon à déclencher un freinage de service lorsque les disjoncteurs du panneau électrique arrière étaient ouverts

Wagons-citernes:

6) Wagons perforés et pétrole brut très volatil: la coque du tiers des wagons-citernes déraillés a été éventrée, déversant rapidement de grandes quantités de pétrole brut très volatil, qui s’est enflammé et a formé de vastes boules de feu et un feu en nappe

Immobilisation du train:

7) Nombre insuffisant de freins à main: parce que l’air s’est échappé du train à un rythme d’environ 1 livre par pouce carré à la minute, le débit n’était pas suffisant pour déclencher le serrage des freins automatiques.

8) Essai incorrect de l’efficacité des freins à main: l’essai de l’efficacité des freins à main n’a pas été effectué correctement pour confirmer si l’effort de freinage était suffisant pour empêcher tout mouvement, et aucun moyen de défense physique additionnel n’était en place pour empêcher le mouvement involontaire du train

9) L’air s’est évacué des freins à air indépendants: parce que l’air s’est échappé du train à un rythme d’environ 1 livre par pouce carré à la minute, le débit n’était pas suffisant pour déclencher le serrage des freins automatiques

Transports Canada:

10) Surveillance inadéquate des changements opérationnels: bien qu’il savait que la MMA avait apporté des changements opérationnels importants, Transports Canada n’a pas exercé une surveillance réglementaire adéquate pour s’assurer que les risques connexes étaient bien gérés

11) Suivi limité des lacunes de sécurité: le bureau québécois de Transports Canada n’a pas assuré un suivi pour veiller à ce que les lacunes de sécurité qui se répétaient à la MMA soient analysées et corrigées efficacement, de sorte que des pratiques dangereuses se sont perpétuées.

12) Programme inefficace de vérification des systèmes de gestion de sécurité (SGS): la quantité et la portée limitées des vérifications des SGS (systèmes de gestion de la sécurité) effectuées par le bureau québécois de Transports Canada, ainsi que l’absence d’une procédure de suivi visant à s’assurer que les plans de mesures correctives de la MMA avaient été mis en œuvre, ont contribué au fait que les faiblesses systémiques du SGS de la MMA n’ont pas été corrigées

Montreal, Maine & Atlantic Railway:

13) Train laissé sans surveillance sur une pente: aucun employé ne se trouvait sur les lieux lorsque le train a commencé à avancer et qu’il est parti à la dérive, en pleine nuit, à Nantes, en direction du centre-ville de Lac-Mégantic

14) Aucune mesure de défense additionnelle: dans l’éventualité d’un relâchement des freins et d’un mouvement involontaire du train, aucun dispositif – par exemple: un dérailleur sur une voie secondaire - ne permettait d’éviter que le train parte à la dérive

15) Gestion inefficace des risques: la MMA n’avait pas un système de gestion de la sécurité qui fonctionnait pleinement en vue de la gestion efficace des risques

16) SGS pas pleinement mis en place: il manquait des éléments clés dans le système de gestion de la sécurité (SGS) de la MMA, et d’autres éléments n’étaient pas utilisés efficacement

17) Faible culture de sécurité: la faible culture de sécurité de la MMA a contribué à la perpétuation de conditions dangereuses et de pratiques dangereuses, et a compromis la capacité de la MMA de gérer efficacement la sécurité

18) Formation et surveillance inefficaces sur l’immobilisation des trains: La formation offerte et la surveillance exercée par la MMA n’étaient pas efficaces pour s’assurer que les membres d’équipe comprenaient et respectaient les règles relatives à l’immobilisation des trains

«Tous ces éléments-là, combinés, ont contribué à cet accident, a dit le chef des opérations du BST. Si on enlève un seul [élément], n’importe lequel de cette équation-là, l’accident ne se serait probablement pas produit ce soir-là.»

Selon M. Laporte, entre dix-sept et dix-huit freins à main auraient été nécessaires pour s’assurer que le train demeure immobile. Or, seulement sept de ces freins étaient actionnés avant que le convoi de 72 wagons-citernes de la MMA parte à la dérive jusqu’au centre-ville de Lac-Mégantic.

Deux recommandations

«Nous devons améliorer la sécurité ferroviaire au Canada», a déclaré Wendy Tadros, présidente du BST.

Dans son rapport, l’agence gouvernementale canadienne émet deux recommandations.

La première concerne les compagnies ferroviaires, à qui le BST demande de mettre en place des systèmes permettant d’empêcher le départ à la dérive des trains.

La seconde vise directement Transports Canada, qui devrait, selon le BST, mener plus fréquemment des vérifications de sécurité auprès des compagnies ferroviaires.

Seuls les médias accrédités étaient autorisés à assister à la conférence de presse.

Une salle avait tout de même été prévue pour les citoyens, à la polyvalente de Lac-Mégantic, afin que ceux-ci puissent assister à la rediffusion en direct de la présentation du BST.

«Pour les citoyens de Lac-Mégantic, notre rapport ne ramènera pas les êtres chers, et ne reconstruira pas la ville, nous le savons trop bien, mais nous pouvons tracer la voie vers un avenir meilleur, un avenir plus sécuritaire, un avenir où les trains qui traversent nos collectivités, et nos villes, ne sèment plus la peur», a dit le chef des opérations du BST.

La tragédie de Lac-Mégantic, dans la nuit du 5 au 6 juillet 2013, a fait 47 morts. Un plus de 70 wagons-citernes chargés en pétrole brut ont déraillé au centre-ville de la petite municipalité, dévasté par l’incendie monstre qui s’en est suivi.

Le train de la MMA transportait 7,7 millions de litres de pétrole brut avant de dérailler au centre-ville. La vitesse élevée du convoi, qui a atteint 65 mi/h, a causé son déraillement au centre-ville.

Avec la collaboration de Jean-Luc Lavallée


Les trois premières recommandations

  • Des normes plus rigoureuses pour tous les wagons-citernes de catégorie 111, pas seulement pour les nouveaux, sont réclamées.
  • La planification stratégique des itinéraires ferroviaires et le renforcement de la sécurité de l’exploitation de tous les trains qui transportent des marchandises dangereuses au Canada sont exigés.
  • Le BST réclame qu’il y ait des plans d’intervention d’urgence le long des itinéraires qui servent au transport de grandes quantités d’hydrocarbures liquides.

 

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