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Sa mort aurait pu être évitée, mais elle a agonisé durant six heures

La coroner a relevé toutes les lacunes qui ont mené à la mort d’Hélène Rowley

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La mère de Gilles Duceppe a agonisé dans un froid sibérien pendant six heures à la suite d’une série d’erreurs commises par la résidence pour personnes âgées où elle habitait.

C’est le constat troublant auquel est arrivée la coroner Géhane Kamel au terme de son enquête sur la mort d’Hélène Rowley Hotte, 93 ans.

Bien « qu’accidentel », son décès « est le résultat d’une série d’événements et il aurait pu être évité », a tranché Me Kamel, dans un rapport accablant rendu public mardi. Les réactions ont d’ailleurs été vives.

Mme Rowley Hotte a été retrouvée gelée dans la neige à l’extérieur de la Résidence Lux Gouverneur, à Montréal, le 20 janvier dernier. La dame en était sortie après qu’une alarme générale ait retenti par erreur dans son immeuble.

Elle a utilisé une porte de secours, qui s’est verrouillée derrière elle, la laissant coincée en pleine tempête hivernale avec un refroidissement éolien qui atteignait -35 degrés Celsius.

Prisonnière de la cour intérieure, elle est morte d’hypothermie au terme d’un combat d’au moins six heures.

La coroner a relevé plusieurs « lacunes » de la part de la résidence. Entre autres, un employé a stoppé l’alarme de la porte d’où était sortie l’aînée sans regarder à l’extérieur, où la femme se trouvait.

Pire encore, un employé de la réception est resté des heures devant les écrans de surveillance sans remarquer la présence de Mme Rowley Hotte qui luttait pour sa survie.

Son agonie filmée

Les caméras de surveillance de l’immeuble ont permis à la coroner de retracer presque minute par minute les faits et gestes de la victime, qui a tout fait pour tenter de survivre.

« Une force incroyable »

« Ce que je retiens, surtout, c’est qu’elle s’est battue jusqu’à la fin. Elle a une force incroyable pour avoir tenu aussi longtemps », a dit Me Kamel.

Ainsi, contrairement à ce qu’indiquait la résidence quelques jours après le décès de Mme Rowley Hotte, cette dernière ne s’est pas « évanouie quelque temps après être sortie ».

La résidence a refusé la demande d’entrevue du Journal, mardi, mais a assuré par voie de communiqué qu’elle suivra les recommandations de la coroner Kamel.

Celle-ci recommande notamment de munir la résidence d’un système d’interphone avec sonnettes aux portes d’urgence, de faire une tournée obligatoire de l’extérieur des bâtiments dès qu’une alarme est déclenchée et d’assurer le décompte des résidents à la suite d’une évacuation complète ou partielle.

 

QU’EST-CE QUE LA RÉSIDENCE LUX GOUVERNEUR ?

Hélène Rowley Hotte a été retrouvée gelée dans la neige des heures après être restée coincée à l’extérieur de la résidence pour aînés autonomes Lux Gouverneur dans l’est de Montréal, ici prise en photo quelques jours après le drame en janvier dernier.
Photo d'archives, Hugo Duchaine
Hélène Rowley Hotte a été retrouvée gelée dans la neige des heures après être restée coincée à l’extérieur de la résidence pour aînés autonomes Lux Gouverneur dans l’est de Montréal, ici prise en photo quelques jours après le drame en janvier dernier.
 
  • Résidence pour aînés autonomes de l’est de Montréal
  • Abrite quelque 600 résidents
  • Kathy Savard, résidente de Lanaudière, en est l’exploitante
  • L’immeuble est détenu par Jacques Goupil et Gouverneur inc. 

 

Fil des événements tragiques d’après le rapport

4 h 12 : Une alarme est déclenchée dans la tour 2 en raison d’une fuite de monoxyde de carbone. Hélène Rowley Hotte habite la tour 3.
4 h 55 : Par erreur, une alarme généralisée est déclenchée dans les trois tours de la résidence.
4 h 58 : Mme Rowley Hotte met ses appareils auditifs, son manteau, sa tuque et sort par l’issue de secours la plus près de sa chambre. Elle se rend compte rapidement qu’elle n’est pas au bon endroit et tente de retourner à l’intérieur, mais la porte est verrouillée. On la voit sur la bande vidéo de la caméra de surveillance qu’a consultée la coroner. 
Aux environs de 5 h : Les pompiers demandent aux résidents des tours 1 et 3 de ne pas évacuer, puisque le déclenchement de l’alarme générale est une erreur. À ce moment, Mme Rowley Hotte a déjà évacué la tour 3 et n’entend donc pas le message.
5 h 22 : L’aînée sort du champ de surveillance de la caméra. La coroner soupçonne que la victime tente alors de quitter la cour, sans succès. 
6 h 38 : Elle souffre de plus en plus du froid intense. Elle se couche au sol et se frotte les mains.
8 h 40 : Un employé reprend son poste à la réception et devrait remarquer la présence de la résidente dans la cour grâce aux caméras. Il n’en est rien.
10 h 11 : Maintenant couchée, Mme Rowley Hotte est encore capable de bouger ses jambes.
10 h 30 : Une infirmière remarque que Mme Rowley Hotte manque à l’appel. Des recherches débutent peu après pour la retrouver.
11 h 02 : Sur la bande vidéo, on la voit cesser complètement de bouger.
11 h 40 : Mme Rowley Hotte est découverte par un membre du personnel de la résidence. Quelques minutes plus tard, un ambulancier constate que la victime est en asystolie. La réanimation n’est pas tentée, conformément à la volonté de la victime en de telles circonstances.
14 h 35 : Le décès est officiellement constaté.

 

La famille envisage une poursuite 

La famille d’Hélène Rowley Hotte blâme sévèrement la résidence où elle habitait pour sa mort, si bien qu’elle envisage une poursuite. 

« Il n’y a pas de mots pour exprimer toute la douleur, la colère et l’incompréhension qui affligent la famille depuis les incidents », peut-on lire dans un communiqué de la famille transmis par un cabinet d’avocat, mardi. 

Le rapport de la coroner « démontre clairement la responsabilité de la résidence quant au décès de Mme Rowley », écrit la famille.

À gauche, Mme Rowley Hotte en compagnie de son fils, le politicien Gilles Duceppe, lors de l’inauguration du parc Jean-Duceppe.
Photo d'archives, Pierre-Paul Poulin
À gauche, Mme Rowley Hotte en compagnie de son fils, le politicien Gilles Duceppe, lors de l’inauguration du parc Jean-Duceppe.

« Cet événement tragique aurait pu être évité, n’eût été la négligence de la résidence et de leurs employés », poursuivent les proches de la victime, dont son fils, l’ex-chef du Bloc québécois, Gilles Duceppe.

Ainsi, la famille songe sérieusement à intenter une poursuite contre la Résidence Lux Gouverneur.

« Ça penche plus vers une procédure que pas de procédure », a indiqué l’avocat de la famille, Marc-Antoine Cloutier, mardi. Il note par ailleurs que la résidence n’a pas joint les proches pour leur offrir ses excuses, ce que la famille déplore. 

Négligence criminelle ? 

De plus, les révélations de la coroner « méritent une réflexion » quant à la possibilité que soit lancée une enquête policière criminelle, juge également Me Cloutier. Le Service de police de la Ville de Montréal n’a pas donné suite à nos questions sur le sujet, mardi. 

« C’est une mort horrible », a réagi sans détour le président du Conseil pour la protection des malades, Paul Brunet.

« Ça donne quoi d’avoir des caméras et des vidéos si personne ne les regarde ? Ce sont des erreurs bêtes. Il va falloir être un peu plus sérieux », a-t-il indiqué.

« Il faudrait que nos établissements qui ne sont pas sérieux commencent à se faire taper sur les doigts. L’être humain, parfois, a besoin de se faire corriger », a ajouté M. Brunet.

Dans leur déclaration commune, les proches de la victime ont interpellé directement la ministre responsable des Aînés et des Proches aidants relativement à ce drame.

Recommandations pour tous

Selon eux, Marguerite Blais doit étendre à toutes les résidences du Québec les recommandations formulées à la résidence où Mme Rowley Hotte habitait.

« Les recommandations de la coroner seront étudiées par les divers ministères concernés », a indiqué le cabinet de Mme Blais. La ministre nous a refusé une entrevue mardi.

En janvier, Mme Blais s’était dite prête à « revoir la certification » des résidences pour aînés. Cette révision serait en cours, selon son cabinet.

Le décès de Mme Rowley Hotte, mère de sept enfants et veuve de l’acteur Jean Duceppe, dans de telles conditions, avait provoqué un élan de sympathie l’hiver dernier.

-Avec la collaboration de Patrick Bellerose

DES ERREURS MORTELLES 

Dans son rapport, la coroner note que la mort de Mme Rowley Hotte aurait été évitée si... 

  • Si... « Le détecteur de mouvements à l’intérieur de l’appartement de Mme Rowley Hotte avait fonctionné tel qu’il avait été présenté à la famille lors de la signature du bail locatif ;
  • Si... Au moment où l’employé a réarmé la porte d’urgence [par laquelle Mme Rowley Hotte est sortie], il avait fait une inspection visuelle extérieure ;
  • Si... La réceptionniste, au moment de prendre son poste de travail à 8 h 40, après la fin de l’évacuation, avait vérifié les images de la caméra de surveillance qui étaient à ses côtés ;
  • Si... On s’était assuré que les résidents des tours 1 et 3 étaient tous dans leur appartement ;
  • Si... Un interphone ou une sonnette avait été installé aux portes d’urgence ;
  • Si... On avait fait une inspection visuelle extérieure des six portes. »