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25 ans d'échecs en santé: de rares bons coups et des urgences toujours bondées

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De la réforme Rochon à la réforme Barrette, les changements de structures ont été nombreux dans l’énorme réseau de la santé. Les experts consultés par Le Journal sont unanimes : les résultats n’ont pas été au rendez-vous, et les urgences sont toujours aussi engorgées. 

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Jean Rochon  

1994-1998 | Échec

Photo William Lapointe

Le virage ambulatoire et le déficit zéro

Il y a 25 ans, le ministre péquiste Jean Rochon se lance dans une vaste réorganisation du réseau de la santé : fermeture en masse d’hôpitaux, disparition de milliers de lits, création des régies régionales – des entités autonomes qui adaptent les soins en fonction des besoins d’une région.

Avec les progrès de la médecine, on peut maintenant diminuer le temps d’hospitalisation des patients, ou même l’éviter avec les chirurgies d’un jour. Les CLSC doivent en contrepartie offrir des soins à domicile.

Mais cette réforme pilotée par le Dr Rochon se fait dans un contexte de compressions budgétaires, alors qu’Ottawa sabre les transferts en santé et que le Québec tente d’atteindre le déficit zéro. La mise à la retraite de milliers d’infirmières marque les esprits.

« Plusieurs pays sont passés par là : la technologie permet les chirurgies d’un jour, on diminue le nombre de lits hospitaliers coûteux, et on renvoie les gens à la maison le plus vite possible. Avec la pression fiscale, l’envie de récupérer des sommes était forte », souligne Damien Contandriopoulos, professeur associé à l’Université de Montréal.

« Ce virage n’était pas motivé par une logique budgétaire, mais ça s’est fait de concert avec le déficit zéro. Les fonds qui auraient dû être transférés des hôpitaux vers les CLSC, ça ne s’est pas fait. On traîne un déficit en soins à domicile depuis cette époque », note Annie Carrier, professeure à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université de Sherbrooke.

Pour David Levine, ancien ministre et haut gestionnaire en santé, le virage ambulatoire n’a finalement jamais vraiment eu lieu. « Le vrai ambulatoire, avec des services à domicile, ça n’a jamais réussi à s’implanter comme il faut », souligne-t-il. 

« Le système de santé après le virage, il ne marchait pas mieux », ajoute M. Contandriopoulos.

 

Pauline Marois  

1998-2001 

Photo Camil Lesieur

Le rapport Clair

Malgré le virage ambulatoire, les urgences sont toujours engorgées. La ministre de la Santé de l’époque, Pauline Marois, lance une commission présidée par Michel Clair. « Difficultés à trouver un médecin de famille, manque d’information sur les services offerts par les CLSC, recours à l’urgence où le patient devra attendre des heures faute d’un service de première ligne ouvert 24 h sur 24 et sept jours sur sept » : le rapport Clair fait des constats qui sont encore d’actualité. Création des GMF, infirmières praticiennes, assurance vieillesse ou dépolitisation, plusieurs idées lancées par Clair ont été appliquées ou sont restées dans le débat public.

François Legault  

2001-2003 | Échec

Photo Serge Lapointe

Les premiers GMF

François Legault succède à Rémi Trudel, qui a occupé le poste de ministre de la Santé pendant moins d’une année. M. Legault crée les premiers GMF, des regroupements de médecins de famille qui travaillent ensemble avec d’autres professionnels de la santé et des services sociaux.

Photo Chantal Poirier

L’objectif, qui n’est toujours pas atteint, est d’offrir l’accès à un médecin de famille à tous les Québécois 24 h sur 24 avant 2004.

Le ministre fait adopter une loi spéciale pour les forcer à travailler en urgence hospitalière, partout au Québec, sans quoi ils doivent payer des amendes salées. Le nœud du problème : les médecins sont des travailleurs autonomes et ne sont pas des employés des hôpitaux.

 

Philippe Couillard  

2003-2008 | Échec

Photo courtoisie

Fini les régies régionales, bienvenue aux CSSS

En 2003, Jean Charest promet la fin de l’attente pour obtenir des soins. C’est le neurologue Philippe Couillard qui pilote cette réforme, inspirée en partie du rapport Clair, qui déplorait le manque de communication entre les établissements. « C’est difficile d’obliger les gens à travailler ensemble. La solution des politiciens, souvent, est de fusionner les structures », note la professeure Annie Carrier. Les CLSC et les CHSLD se fondent avec les hôpitaux : les centres de santé et de services sociaux sont créés.

Sur papier, l’idée est bonne, dit Damien Contandriopoulos. « Une personne âgée est hospitalisée, elle sort, elle a des soins à domicile donnés par le CLSC, puis son état se dégrade et elle doit aller en CHSLD. Si on met tous ses services sous le même toit, c’est cohérent », a-t-il dit. 

Contrairement aux hôpitaux, qui attendent qu’un malade passe la porte d’entrée, les CSSS avaient une « responsabilité populationnelle » et devaient prendre en charge les maladies chroniques, être en contact avec la population.

Mais la vague de fusion frappe un mur à Montréal, où les hôpitaux jouent du coude pour éviter d’être avalés. Les différentes agglomérations urbaines vivent aussi des incohérences. Des patients sont séparés d’un CLSC situé de l’autre côté de la rue en raison d’une frontière arbitraire, et plusieurs CSSS n’ont pas d’hôpitaux à Montréal.

Et pour ceux qui en ont un, ça ne fait qu’accélérer « l’hospitalo-centrisme », dit Maude Laberge, professeure adjointe à l’Université Laval. « Dans le privé, lorsqu’une grosse entreprise fusionne avec une plus petite, c’est la première qui avale la seconde. C’est un peu ce qui s’est produit », explique-t-elle. En fin de compte, Philippe Couillard lui-même a admis que la réforme n’a pas permis de régler le problème de l’engorgement des urgences.

 

Yves Bolduc  

2008-2012 | Échec

Photo Simon Clark

La méthode Toyota

En 2008, le Dr Yves Bolduc veut implanter la « méthode Toyota » dans les hôpitaux. Il prévoit des gains d’efficience allant de 20 à 30 %, au niveau de l’accès aux soins et de la réduction des listes d’attente par l’élimination des tâches inutiles.

Ces promesses n’ont pas été réalisées. Ce n’est pas une surprise pour Damien Contandriopoulos : « Ces statistiques provenaient d’usines, dans les années 1980. On est loin du réseau de la santé », lance-t-il.

La professeure Carrier a fait son doctorat sur la méthode « lean » du Dr Bolduc. « On crée des grilles de performance où les intervenants devaient rentrer chacun de leurs appels, chacune de leurs tâches accomplies dans la journée. S’ils avaient du retard, ils étaient rencontrés par leur gestionnaire. Mais si tu tombes sur une madame anxieuse, ou un patient sourd ? On n’a pas mesuré la bonne chose », souligne-t-elle. David Levine rappelle de son côté que la méthode Toyota avait été appliquée sans succès dans d’autres systèmes de santé. « Ça avait déjà été essayé, on le savait que ça ne marchait pas. Pour bien gérer un établissement, ça prend un bon DG qui encourage et stimule la qualité. Ne me donnez pas de formulaires à remplir pour créer des robots, on traite avec des humains », affirme M. Levine.

 

Réjean Hébert  

2012-2014 | Échec

Photo Jean-François Desgagnes

La réforme avortée de l’assurance autonomie

Ministre de la Santé d’un gouvernement minoritaire dans un contexte budgétaire difficile, le Dr Réjean Hébert n’aura jamais pu mettre en place son projet d’assurance autonomie pour financer les soins à domicile. « Il y avait quelque chose d’important avec ce concept. Il faut protéger le libre choix des Québécois, et leur donner les moyens de choisir où ils veulent vieillir », indique Annie Carrier. Damien Contandriopoulos souligne que Réjean Hébert est un « chercheur dans l’élite mondiale de la recherche de l’organisation des soins à domicile ». « C’est un peu triste, je ne sais pas quelle aurait été sa réforme, mais c’était un expert qui souhaitait mettre en place quelque chose alors qu’il sait de quoi il parle », note-t-il.

 

Gaétan Barrette  

2014-2018 | Échec

Photo Simon Clark

L’hypercentralisation

La réforme du radiologiste Gaétan Barrette repose sur une centralisation accrue des pouvoirs entre les mains du ministre. Les agences de santé sont abolies. Les CISSS et les CIUSSS prennent naissance avec les fusions des hôpitaux, des CSSS, des CLSC, des CHSLD, des centres jeunesse et des agences de santé publique. Le ministre se donne le pouvoir de nomination des PDG de chacune des régions ainsi que de la majorité des membres des conseils d’administration. Il coupe 30 % du budget de la santé publique. La réforme accouche d’un réseau hypercentralisé, toujours plus tourné vers les hôpitaux et au territoire très grand.

Et la crise de la pandémie de COVID-19 a fait éclater la bulle. « Quand ça a commencé à aller mal, particulièrement dans les CHSLD, il n’y avait plus personne aux commandes. Et c’est allé vraiment mal », déplore Damien Contandriopoulos. L’absence de leadership le frappe : si une infirmière constate qu’un jour, il ne reste que le quart de ses effectifs sur le plancher, « il n’y a personne qu’elle peut contacter qui a le pouvoir de l’aider ». « Tout est abstrait et centralisé à un niveau tellement haut que ce n’est plus la responsabilité de personne sur le terrain », indique-t-il.

C’est également un constat fait par David Levine. « Je ne sais pas si les CISSS et les CIUSSS sont trop grands. Mais ça prend une décentralisation du pouvoir. Au lieu d’avoir un DG qui gère plusieurs CHSLD avec des assistants sans autorité, ça prend de vrais gestionnaires qui connaissent leur monde, qui connaissent leurs patients et se promènent sur le plancher », dit-il.

 

Danielle McCann  

2018-2020 

Photo Simon Clark

Un réseau fatigué

La ministre McCann arrive en poste alors que le réseau est « fatigué de ses réformes continuelles », note la professeure Maude Laberge. « Pour les employés, ça requiert beaucoup d’énergie, et ce sont des approches qui arrivent d’en haut, les gens sur le terrain ne se sentent pas écoutés ». 

Après le tumulte de Gaétan Barrette, Danielle McCann, une gestionnaire de carrière, propose l’écoute et le dialogue. Elle demande également la fin de l’omerta dans le réseau, et une plus grande transparence. Elle sera toutefois remplacée à mi-mandat par le comptable Christian Dubé en raison des ratés du réseau de la santé pendant la pandémie de COVID-19.