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CHSLD: les problèmes de personnel ont engendré l’hécatombe, révèle un rapport

Les causes derrière le fiasco des CHSLD Herron et Sainte-Dorothée sont dévoilées

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Un roulement de 601 employés différents, mais aucun patron sur place ; déjà la moitié du personnel manquant avant la pandémie et de la négligence ont mené aux ratés vécus par deux CHSLD durement éprouvés par la COVID-19, révèlent deux enquêtes commandées par Québec.

« Les autorités du CHSLD Herron ne sont jamais parvenues à installer une équipe de travail stable, bien formée et suffisante », écrit l’enquêteur Sylvain Gagnon, dans un document rendu public par le gouvernement mercredi.

L’établissement de Dorval, où 38 résidents sont morts du coronavirus, a fait les manchettes en avril dernier, quand les employés du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal y ont trouvé des résidents souillés dans leurs excréments et déshydratés.

Le rapport souligne que le soir du 29 mars, il n’y avait que trois employés en poste pour 133 résidents. 

Après un premier cas de COVID-19, les employés avaient déserté les lieux, plusieurs s’étant fait recommander l’isolement par le 8-1-1.

Mais même avant la pandémie, le centre d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) privé avait une liste de 79 employés. 

Or, pour offrir des soins adéquats, il aurait fallu au minimum 154 personnes. « [Il] comptait donc à peine 50 % des effectifs requis », fait valoir M. Gagnon.

  • ÉCOUTEZ la chronique de Sophie Durocher sur QUB radio:

Une équipe de transporteurs funéraires sortant une dépouille du CHSLD Sainte-Dorothée de Laval, en avril dernier.
Photo d’archives, Martin Chevalier
Une équipe de transporteurs funéraires sortant une dépouille du CHSLD Sainte-Dorothée de Laval, en avril dernier.

Négligence

D’ailleurs, il ne croit pas que les propriétaires soient même en mesure de reprendre en charge les services. Encore 70 % de la main-d’œuvre est fournie par le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal.

L’enquêteur déplore aussi une « cascade de rapports d’évaluation, de demandes de plans d’amélioration, de suivis, de redditions de compte, avec les résultats que l’on connaît trois ans plus tard », constatant peu de progrès.

« Les autorités du CHSLD Herron ont fait preuve de négligence organisationnelle », conclut-il.

Contrairement à Herron, le CHSLD Sainte-Dorothée, à Laval, offrait des soins sans lacunes et comptait sur une équipe stable avant de perdre le contrôle, selon le récit de l’enquêteur Yves Benoit. 

L’établissement déplore 100 décès et plus de 200 résidents infectés.

Rapidement, les employés sont tombés au combat.

Le rapport souligne que les équipements de protection étaient « placés sous clé au départ ». 

Les premières éclosions se déclarent le 26 mars, et le 2 avril, c’est déjà la crise. 

Tout le CHSLD est par la suite devenu une zone rouge.

En trois mois et demi, un nombre impressionnant de 601 employés différents ont circulé dans le CHSLD, dont 60 % provenaient de l’extérieur.

Pas de patron

« Plus de cinq niveaux hiérarchiques séparent le PDG du CISSS avec le premier répondant gestionnaire [...]. L’alerte à la haute direction aurait dû sonner beaucoup plus tôt », estime M. Benoit.

Il se demande pourquoi aucun haut gestionnaire n’a mis les pieds sur place. 

Il déplore aussi le bordel vécu aux ressources humaines, devenues incapables de savoir qui travaillait où et quand.

Le Centre intégré de santé et de services sociaux de Laval et les propriétaires du CHSLD Herron n’ont pas rappelés Le Journal

Faits saillants des enquêtes  

CHSLD Herron  

  • Le CHSLD Herron avait un taux de roulement estimé à plus de 20 % par année. Dans les trois premiers mois de 2020, il avait perdu 22 employés, mais n’en avait embauché que 3.   
  • Depuis 2017, il y a eu 4 différentes directrices des soins infirmiers.   
  • « C’est comme si le CHSLD Herron se trouvait continuellement en situation de “rattrapage” », écrit l’enquêteur Sylvain Gagnon.      

CHSLD Sainte-Dorothée  

  • Deux des quatre responsables d’unité du CHSLD Sainte-Dorothée se sont mises en congé maladie dès le début de la pandémie.   
  • 174 employés ont contracté la COVID-19.   
  • Près de 7200 heures supplémentaires y ont été faites du 15 mars au 30 juin.