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Elle meurt d'une chute évitable en CHSLD à 96 ans

Un technologue avait recommandé que les déplacements de l’aînée de 96 ans soient surveillés

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Une aînée de 96 ans est décédée d’une chute fatale sans témoin dans un CHSLD de Trois-Rivières, même si elle devait pourtant être accompagnée lors de ses déplacements, déplorent ses proches et une coroner.

• À lire aussi: Plus de 1000 aînés morts d’une chute en deux ans

Simone Boisvert a chuté sept fois en moins d’un mois au CHSLD Louis-Denoncourt, du 28 août 2020 au 22 septembre 2020.

«C’est comme rendu normal. Ils tombent, ils finissent [leur vie] de même», laisse tomber avec découragement sa fille Josée Villemure, âgée de 59 ans.

Ses deux sœurs et elle n’ont jamais pu connaître les véritables circonstances entourant la mort de leur mère. 

Néanmoins, son décès a fait l’objet d’une enquête du coroner. Dans le rapport, Me Mélanie Ricard souligne que la recommandation formulée par un technologue en réadaptation physique ayant évalué Mme Boisvert après plusieurs chutes n’avait pas été suivie.

Ce dernier demandait que les déplacements de Mme Boisvert soient supervisés par une aide de service.

«La chute aurait pu être évitée»

«Je considère tout à fait légitime de croire que la chute qui a entraîné une blessure mortelle à Mme Boisvert aurait pu être évitée si les recommandations avaient été suivies telles que formulées et que ses déplacements avaient été supervisés», écrit-elle. 

D’ailleurs, l’aînée a même fait trois chutes après la dernière recommandation du technologue, précise le rapport.

La coroner s’étonne d’ailleurs que l’établissement ait outrepassé les recommandations de ce professionnel et qu’il justifie le manquement en qualifiant le risque de chutes d’inévitable. 

En effet, dans ses propres enquêtes internes à la suite du décès, le CHSLD souligne qu’une chute est survenue en présence d’une des filles de Mme Boisvert.

Cet incident s’est produit lorsque sa mère était seule à la salle de bain, précisent-elles.

Ces dernières se relayaient pour assurer une surveillance quasi constante de leur mère. Mais la chute mortelle est survenue juste avant l’arrivée de l’une d’elles, le matin fatidique.

Pas normal

«Personne ne sait ce qui s’est passé, ce n’est pas normal», déplore Suzy Villemure.

Elle raconte qu’à son arrivée, aucun employé n’avait été témoin de la chute ou pouvait expliquer ce qui s’était passé.

«Pas mon quart de travail, pas mon quart de travail», répétaient-ils, selon elle.

Or, sa mère a été retrouvée dans la chambre d’un autre résident, avec l’épaule disloquée et une hémorragie cérébrale à la suite de l’impact. Des photos prises par la famille montrent plusieurs ecchymoses.

Le rapport du coroner indique que «les notes infirmières font état que Mme Boisvert avait été vue environ deux minutes avant sa chute par une infirmière alors qu’elle circulait seule avec son déambulateur dans le corridor, sans supervision».

«On demandait de la surveillance, ajoutent les deux sœurs. Pas une infirmière ou une préposée, mais juste un gardien de sécurité.»

Un «minimum à faire»

«[Les établissements] ont une mission de protéger [les aînés], et câline, il y avait un minimum à faire pour la protéger et ça n’a pas été fait», se désole Suzy Villemure.

Elles déplorent aussi que leur mère fût «assommée» par tous les médicaments qu’elle prenait depuis son arrivée en établissement.

La coroner a quant à elle recommandé au CHSLD qu’il applique «à la lettre et mette en œuvre les recommandations formulées par les professionnels en réadaptation physique». 

La technologie pour prévenir les accidents    

Plusieurs outils technologiques existent sur le marché pour aider les employés et les résidents à réduire les risques de chutes (voir encadrés). Or, le Québec est en retard au niveau de la technologie, croit Philippe Voyer, chercheur au Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec. «Il faut qu’il y ait plus d’outils, mais ça ne va pas tout régler. C’est multifactoriel», dit-il, prônant de meilleurs ratios de personnel. 

D’ailleurs, plusieurs chutes mortelles sont survenues en CHSLD ou en résidence alors que l’équipement était défectueux ou non activé, montraient plusieurs rapports de coroner.  

Programme Pair 

Photo Adobe Stock

Les aînés peuvent s’inscrire à ce système gratuit, qui fait un appel automatisé chaque jour à une heure prédéterminée pour s’assurer que tout va bien.

Après trois tentatives sans réponse, une alerte est déclenchée et les proches de l’aîné sont contactés. 

Plusieurs aînés qui ont passé des heures au sol auraient pu être trouvés plus tôt et être sauvés, s’ils avaient été inscrits au programme, ont noté des coroners.  

Sonnette d’urgence 

Photo Adobe Stock

Des sonnettes d’urgence peuvent être installées dans l’appartement ou la chambre du résident, pour lui permettre d’appeler à l’aide en cas de besoin. Les sonnettes sont souvent installées dans la salle de bain.

Le seul hic avec ce système, c’est que la personne en détresse doit pouvoir s’y rendre. 

Ceinture gonflable 

Capture d'écran, hipguard.eu

Cette nouvelle technologie suisse protège les aînés contre les fractures du col du fémur grâce à un système de détection électronique qui déclenche le gonflement de deux sacs lors d’une chute, avant l’impact au sol.

Elle est donc appropriée pour les aînés qui aiment beaucoup marcher. La ceinture n’est toutefois pas encore disponible au Québec, mais Philippe Voyer, un chercheur au Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec, aimerait qu’elle le soit.  

Caméras de surveillance 

Photo Adobe Stock

La multiplication des caméras de surveillance dans les chambres des résidents et les lieux communs des résidences aiderait à prévenir des chutes et aussi à permettre de porter secours aux aînés tombés le plus vite possible. 

Lorsqu’un employé surveille les lieux à distance, il est facile de voir si un résident est réveillé ou debout, et donc de lui venir en aide pour prévenir une chute potentielle.  

Bracelet ou collier d’appel 

Capture d'écran, lifeline.ca

Les aînés susceptibles de faire des chutes ont tout avantage à porter ces systèmes portatifs pour pouvoir appeler à l’aide, en cas de chute.

Un des problèmes avec ce dispositif réside toutefois dans la volonté du résident de le porter en tout temps.

Plusieurs aînés atteints d’un trouble cognitif refusent de le porter.  

Matelas sonnant 

Photo courtoisie

Lorsqu’on l’active, le matelas sonne dès que le résident se lève de son lit. Ainsi, les employés peuvent entendre la sonnerie, et venir au chevet de la personne pour éviter qu’elle fasse une chute. 

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