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Ils n’auraient pas dû mourir

Ils ont demandé de l’aide, en vain. Dans cette série de témoignages, des endeuillés racontent comment ils se sont perdus dans les portes tournantes du système de santé avec pour résultat la mort d’un être cher. Ils sont catégoriques : ces drames auraient pu être évités si on avait un système de santé mentale digne de ce nom. Qu’advient-il si l’aide promise n’arrive jamais? C’est ce que nous explorons dans ce reportage qui remet en question la façon dont nous traitons la santé mentale.

« Je ne peux pas vous dire le nombre de fois qu’on est allés à l’hôpital pendant six ans. »
- Nathalie Renaud, mère de Catherine Richelieu

Catherine Richelieu était une jeune fille enjouée et sportive, capitaine de son équipe de soccer, jusqu’à ses 17 ans où elle a commencé à consommer de la drogue. «Elle a fait de l’automédication», raconte sa mère, Nathalie Renaud. Catherine avait probablement un trouble de personnalité limite qui n’a jamais été diagnostiqué parce qu’elle consommait. Quand elle se présentait à l’hôpital pour avoir de l’aide en santé mentale, on lui répondait d’arrêter de consommer. Quand elle demandait de l’aide pour arrêter de consommer, on lui disait qu’elle devait traiter son problème de santé mentale. Les professionnels de la santé se sont renvoyé la balle pendant «six années d’enfer» alors qu’elle dépérissait à vue d’œil. Elle est décédée d’une surdose le 16 août 2018 à l’âge de 24 ans. «Catherine, elle a été délaissée par le système», conclut sa mère.

« Jusqu'a la fin de mes jours, je vais penser à ce qui est arrivé à Philippe et qui n’aurait pas dû arriver »
- Wista Charles, mère de Philippe Charles-Leclerc

Philippe Charles-Leclerc avait 17 ans lorsqu’il a poignardé son père avant d’être abattu par un policier, le 27 décembre 2015 . Quelques jours avant, sa mère, Wista Charles, suppliait son psychiatre de l’hospitaliser, en vain. «On sentait que quelque chose allait se passer.» Philippe avait fait sa première psychose quelques mois plus tôt. Il a d’abord été suivi au Centre universitaire de santé McGill, spécialisé dans les premiers épisodes psychotiques. Mais pour une raison géographique, parce qu’il résidait sur la Rive-Sud, le suivi a été interrompu. Philippe a été transféré à l’Hôpital Charles-Le Moyne, puis à l’Hôpital Anna-Laberge. Trois hôpitaux, trois équipes soignantes, en moins d’un an, pour un ado qui s’enfonçait dans un délire paranoïaque sous les yeux impuissants de sa famille. Ses parents voulaient le contraindre à prendre sa médication, son psychiatre refusait. Philippe est mort.

« Si la maladie mentale était prise aussi sérieusement que la maladie physique, il serait encore parmi nous.»
- Jean-François Villemure, père d’Anthony Villemure

Anthony Villemure, 28 ans, avait tout pour être heureux… et il l’était. La vie de cet ingénieur a basculé le 30 mars 2019 lorsqu’il a subi un traumatisme crânio-cérébral léger (TCCL) qui lui a induit une dépression. Entre la date de son accident et celle de son décès, il a vu son médecin de famille neuf fois, il a vu trois médecins autres que le sien et est allé à l’urgence trois fois, dont une où il a attendu plusieurs heures avant de quitter. Toutes ces démarches étaient autant d’appels à l’aide, de mains tendues vers le système de santé qui n’a pas su répondre. Moins de six mois après son accident et malgré la multiplication de ses appels à l’aide, Anthony s’est couché devant un train, le 18 août 2019. «Il allait bien jusqu’à son TCCL où il a dû faire face à notre système de santé public», rage son père, Jean-François Villemure.

« Elle a été dans les portes tournantes de 1990 jusqu’à son décès en 2019. »
- Josée Bilodeau, sœur de Suzie Aubé

Suzie Aubé est décédée le 18 janvier 2019, à l’âge de 55 ans, après 20 ans à errer dans le réseau de la santé. On lui a d’abord diagnostiqué une maladie affective bipolaire, mais elle avait en fait un trouble de personnalité limite. Mauvais diagnostic, mauvaise médication, mauvaise thérapie. «Donc elle s’est détériorée», affirme sa sœur, Josée Bilodeau. Durant ces deux décennies, elle a fait plusieurs tentatives de suicide et vu on ne sait combien de psychiatres. Le bon diagnostic a finalement été posé en janvier 2019, quelques jours avant son décès. «Trop peu, trop tard», constate sa sœur. Suzie s’est enlevé la vie alors qu’elle venait tout juste de recevoir son congé de l’Institut en santé mentale de Québec. Josée Bilodeau est catégorique : «elle a été victime des portes tournantes.»

« Malgré tout l’effort qu’on a mis, ça fini qu’on était quand même abandonné par le système. »
- Pierre Magloire, frère d’Alain Magloire

L’histoire d’Alain Magloire est tristement célèbre. Ce père de famille, chercheur en biochimie, devenu itinérant, a été abattu par la police au centre-ville de Montréal le 3 février 2014 alors qu’il était en crise. Son frère Pierre Malgoire revient sur les années précédant le drame, alors que sa famille a tout tenté pour lui obtenir de l’aide psychiatrique adéquate. «Je crois fortement qu’Alain aurait pu être sauvé.» Il dénonce la lenteur, la complexité et la rigidité du réseau de la santé. «Je pense que le système ne se rend pas compte que ça prend un courage et un effort extraordinaires», dit-il.

Et maintenant?

Inspirées par leur expérience, les personnes interviewées ont formulé des recommandations pour améliorer la façon dont on traite la santé mentale au Québec. En voici quelques-unes :

  • Impliquer les proches du patient dans son plan de traitement et créer un filet de sécurité, ce qu’on appelle communément la triangulation des soins. Cette approche a été adoptée en Angleterre avec des résultats probants.
  • Revoir les lois, politiques et codes de déontologie qui empêchent la fluidité et la collaboration entre les services et professionnels.
  • Revoir la loi P-38 qui permet notamment d’obtenir une ordonnance d’évaluation psychiatrique et d’hospitaliser une personne contre son gré, seulement si cette personne pose un danger grave et immédiat pour elle-même ou pour autrui et pour un maximum de 72 heures.
  • Faciliter l’ordonnance de traitement pour une personne qui n’est pas apte à prendre des décisions.
  • Informatiser les dossiers de santé pour que les professionnels aient accès à tout l’historique de leur patient en temps réel.
  • S’assurer de l’application des recommandations des coroners dans tous les CISSS et CIUSSS pour ne pas qu’une même tragédie se reproduise.
  • S’assurer qu’une personne qui demande de l’aide peut être prise en charge sur le champ.
  • Rendre accessibles des soins de qualité en santé mentale dans toutes les régions du Québec.
  • Faire une grande campagne de sensibilisation et d’information pour mettre fin au tabou de la santé mentale.
  • Établir un standard national pour l’évaluation du risque suicidaire, basé sur les plus récentes études.
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